DECRETO SUPREMO Nº 28968
EVO MORALES AYMA
PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA

CONSIDERANDO:

Que por Ley Nº 3323 de 16 de enero de 2006, crea el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor ­SSPAM, orientado a otorgar prestaciones de salud basado en la aplicación de los principios de universalidad, solidaridad, equidad, integralidad y gratuidad, a favor de los ciudadanos bolivianos mayores de 60 años, de ambos sexos que radican en todo el territorio de la República.

Que en cumplimiento de la Disposición Final Segunda de la mencionada Ley, se requiere reglamentar la norma, determinando el alcance y el régimen de afiliación, prestaciones, financiamiento, gestión, fiscalización, control social, red de servicios, sanciones previstas y disposiciones transitorias, que indiquen de forma explícita los derechos, obligaciones y responsabilidades de los participantes y beneficiarios.

Que en reunión del Consejo Nacional de Política Económica y Social – CONAPES, del 16 de octubre de 2006, se determinó aprobar el presente Decreto Supremo, a solicitud del Ministerio de Salud y Deportes.

EN CONSEJO DE MINISTROS,

DECRETA:

REGLAMENTO DE PRESTACIONES Y GESTION DEL SEGURO DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

CAPITULO I
DE LAS INSTITUCIONES RESPONSABLES Y DEL REGIMEN DE AFILIACION

ARTICULO 1.- ­(OBJETO).

El presente Decreto Supremo tiene por objeto reglamentar los alcances de la Ley Nº 3323 de 16 de enero de 2006, mediante la regulación del régimen de afiliación, prestaciones, gestión, fiscalización y financiamiento del Seguro de Salud para el Adulto Mayor – SSPAM.

ARTICULO 2.- ­(CAMPO DE APLICACION).

Las normas contenidas en el presente Decreto Supremo del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, tienen carácter obligatorio para todas las personas e instituciones, comprendidas en su campo de aplicación.

ARTICULO 3.- ­(PARTICIPANTES).

Intervienen en la gestión del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, el Gobierno Nacional, a través de los Ministerios de Salud y Deportes, de Hacienda y las Prefecturas de Departamento mediante los Servicios Departamentales de Salud y los Gobiernos Municipales a través de los Directorios Locales de Salud – DILOS.

ARTICULO 4.- ­(EJECUTORES).

Serán ejecutores del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, todas las instituciones prestadoras que forman parte del Sistema Nacional de Salud: Sistema Público, Seguridad Social de Corto Plazo y donde no hubiera estos servicios se podrá realizar convenios con Iglesias, Organizaciones No Gubernamentales vinculadas a servicios de salud, Instituciones Privadas con y sin fines de lucro y de Medicina Tradicional, todas reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes.

ARTICULO 5.- ­(BENEFICIARIOS).

Están comprendidos en el campo de aplicación, con derecho a las prestaciones de este Seguro, todos los bolivianos de ambos sexos y ciudadanos extranjeros con radicatoria permanente en el territorio nacional, que tengan sesenta (60) o más años de edad y que no se encuentren asegurados en el Sistema del Seguro Social Obligatorio ni en otro Seguro de Salud. Todas las personas mayores de sesenta (60) años que se encontraban afiliadas al Seguro Médico Gratuito de Vejez, a partir de la vigencia del presente Decreto Supremo, pasan directamente a figurar en los registros del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con derecho a recibir las prestaciones de salud con carácter integral y gratuito, siempre que el beneficiario se apersone al Gobierno Municipal donde reside, a efectos de actualizar su registro en el SSPAM. Los beneficiarios, con el fin de ejercer control y depuración de listas, deben actualizar en forma anual su registro para ser beneficiarios del SSPAM a efectos del Artículo 8 del presente Decreto Supremo. Los beneficiarios que no acudan al Gobierno Municipal a actualizar su registro a comienzo de año, serán depurados de la lista de afiliados y no gozarán del derecho a las prestaciones prescritas por este Seguro.

ARTICULO 6.- ­(ACREDITACION DEL DERECHO).

Para ser considerados beneficiarios del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, las personas deberán acreditar tal condición ante su Gobierno Municipal, donde tiene fijada su residencia permanente. El interesado, para su afiliación, debe presentar uno de los siguientes documentos:

a) Cédula de Identidad.
b) Carnet de Registro Unico Nacional – RUN.
c) Libreta de Servicio Militar.
d) Certificado de Nacimiento.
e) Certificado de Bautismo.

ARTICULO 7.- ­(INICIO DEL TRAMITE).

Las personas de sesenta (60) años que no se encuentren afiliadas, iniciarán su trámite de afiliación o registro al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, mediante la presentación de la solicitud respectiva ante el Gobierno Municipal, donde tienen fijada su residencia permanente, acompañando para tal efecto los documentos de afiliación.

ARTICULO 8.- ­(AFILIACION).

El responsable del Gobierno Municipal llenará la Ficha de Afiliación Individual del asegurado, al que se le asignará un Centro de Salud de primer nivel en su área de cobertura y el hospital de referencia de segundo o tercer nivel al que tendrá acceso para derivación y/o emergencias.

La Ficha de Afiliación Individual del asegurado, contendrá necesariamente los siguientes datos:

a) Nombre y Código del Gobierno Municipal.
b) Nombre y ubicación geográfica del establecimiento de salud asignado, señalando la Red de salud a la que pertenece.
c) Nombres y apellidos del asegurado.
d) Estado Civil.
e) Fecha de nacimiento y edad, al día de afiliación.
f) Número de Cédula de identidad o documento que da origen a la Afiliación.
g) Domicilio del Asegurado.
h) Profesión u ocupación habitual.
i) Fecha de la afiliación.
j) Número de Matrícula del asegurado.
k) Firma del beneficiario y del responsable de afiliación.

ARTICULO 9.- ­(IDENTIFICACION Y ELECCION).

Los Gobiernos Municipales, en consideración a las atribuciones que les confiere el Parágrafo III del Artículo 3 de la ley Nº 3323, referidos a su exclusiva responsabilidad en la implementación del Seguro, deben:

a) En función de los intereses y beneficios de la población beneficiaria y los propios objetivos que corresponden al Gobierno Municipal, deberá previamente: investigar, identificar, elegir y suscribir convenios específicos para cada nivel de prestación, con los establecimientos de salud del Sector Público, de Seguridad Social y en caso de no existir estos servicios con las Organizaciones no Gubernamentales vinculadas a servicios de salud, organizaciones religiosas, instituciones privadas con y sin fines de lucro y otras del Sistema Nacional de Salud, que estime convenientes.

b) Los criterios a considerar serán:

­Identificar los establecimientos de salud existentes de primer, segundo y tercer nivel de atención en la jurisdicción municipal y Municipios aledaños, sean estos públicos, ONGs, medicina tradicional u otros. ­Identificar y realizar una regionalización y definición de áreas de cobertura de los establecimientos de la red de salud más próximos a la población beneficiaria y cuya infraestructura sanitaria y recursos humanos en salud sea satisfactoria y adecuada a las necesidades del SSPAM. ­Proceder a la elección definitiva de los establecimientos, de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención, con los cuales se constituirá una red integrada de servicios, para la atención integral y gratuita, a favor de los asegurados al SSPAM. ­Suscripción del Convenio, entre el Gobierno Municipal y la autoridad responsable de la institución o establecimiento que prestará el servicio, garantizando los principios de oportunidad, equidad, eficacia, calidad y calidez, a favor de los asegurados.

c) Los establecimientos bajo convenio, formarán parte de la red de servicios respectiva y serán objeto de supervisión, seguimiento y evaluación en los servicios contemplados en el Seguro.

d) Los establecimientos de salud de Primer Nivel de Atención, identificados para la prestación del Seguro, de manera ordinaria constituirán la puerta de ingreso al sistema de atención para todos los afiliados al SSPAM. e) Si corresponde, el primer nivel de atención derivará al asegurado al segundo o tercer nivel de atención, con quienes se tiene suscrito el respectivo convenio. f) Sólo en caso de emergencia, tanto el segundo como el tercer nivel de atención atenderán a un asegurado al SSPAM sin la correspondiente nota de referencia del primer o segundo nivel de atención, respectivamente. g) Establecer el orden de referencia y contrarreferencia, cuando se requiera una mayor capacidad de resolución de los servicios. h) Los Gobiernos Municipales de todo el país, son los encargados de la afiliación gratuita de los asegurados al SSPAM. i) Como constancia del derecho al Seguro, al momento de la afiliación y para seguimiento del estado de salud del beneficiario, el Gobierno Municipal entregará a la persona asegurada el formulario de afiliación, el Carnet de Salud y la certificación de registro anual actualizado. Dichos documentos constituyen los requisitos necesarios para solicitar los servicios de salud, por parte de los asegurados. j) Los Gobiernos Municipales compartirán periódicamente con los establecimientos de salud, información sobre el número general de los afiliados al SSPAM. Dispondrán de una copia de los formularios de afiliación de los asegurados y una fotocopia del documento de identidad que dio origen a la afiliación del beneficiario, para fines de registro, administración, control y trámite de pago de primas de cotizaciones. La ficha de afiliación formará parte de la Carpeta o Historia familiar, que estará disponible en el centro de salud de primer nivel correspondiente. k) Todos los Gobiernos Municipales, las organizaciones territoriales de base y las agrupaciones de adultos mayores, tienen la obligación de promover y facilitar la afiliación de los asegurados al SSPAM.

ARTICULO 10.- ­(PERSONAS YA AFILIADAS).

Mientras los Gobiernos Municipales no determinen una nueva afiliación de los adultos mayores ya afiliados a las diferentes Cajas de Salud, de acuerdo a la Ley Nº 1886, estas instituciones quedan obligadas a seguir prestando servicios médicos, cobrando la totalidad equivalente a Bs450.80.­ (CUATROCIENTOS CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en función a la variación de las Unidades de Fomento a la Vivienda – UFVs, a los Gobiernos Municipales correspondientes. En caso de que los Gobiernos Municipales no estuvieren de acuerdo con las prestaciones recibidas hasta la fecha en las diferentes Cajas de Salud, podrán en forma gradual reafiliar a los adultos mayores a otras instituciones del Sistema Nacional de Salud, evitando en todo momento discontinuidad de los servicios y perjuicio alguno a los adultos mayores asegurados.

CAPITULO II
DE LAS PRESTACIONES

ARTICULO 11.- ­(PRESTACIONES).

El Seguro de Salud del Adulto Mayor, comprende la atención médica integral y gratuita a favor de las personas mayores de sesenta (60) años; ha sido instituido por Ley Nº 3323 y está basado en el Código de Seguridad Social vigente; su Reglamento y disposiciones conexas y están inspirados, a su vez, en los principios de universalidad, solidaridad, equidad e integralidad.

ARTICULO 12.- ­(ALCANCE DE LAS PRESTACIONES).

El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, garantiza servicios de salud a todas las personas mayores de sesenta (60) años, consistente en atención ambulatoria, servicios complementarios de diagnóstico, atenciones odontológicas, hospitalización, tratamientos médicos y quirúrgicos y la provisión de insumos, medicamentos necesarios y productos naturales tradicionales, de acuerdo a cada nivel de atención, acompañando el listado de prestaciones que será complementado en el plazo de treinta (30) días.

ARTICULO 13.- ­(PROVISION DE PRESTACIONES).

Las prestaciones del SSPAM se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carácter obligatorio y coercitivo en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atención, con quienes el Gobierno Municipal tiene suscrito el convenio correspondiente para las prestaciones del SSPAM.

ARTICULO 14.- ­(DE LA CAPACIDAD DE RESOLUCION).

Las prestaciones del SSPAM se otorgan de acuerdo a la infraestructura sanitaria instalada en cada uno de los establecimientos de salud, con quienes un Gobierno Municipal tenga suscrito el respectivo convenio y según la real disponibilidad de infraestructura adecuada, equipos, insu...

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